Liebe/r Frau/Herr

Ihr (Tierart/Name des Tieres) hat Probleme im Bereich der Haut - des Ohres.

Bitte füllen Sie diesen Bogen möglichst sorgfältig aus.

Allgemeines

Wie alt war Ihr Tier, als Sie es bekommen haben?

War Ihr Tier schon einmal im Ausland? NeinUnbekanntJa, in

Art und Auftreten der Beschwerden

Welche Beschwerden hat Ihr Tier?

Wann/In welchem Alter sind die Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten?

Wo begann die Erkrankung (z.B. Nase, Ohren, Pfoten, Bauch etc.)?

Wie sahen die Veränderungen zu Beginn aus (Rötungen, Quaddeln, eitrige Pusteln, Schuppen, Haarausfall etc.)?

Hat sich das Problem verändert oder ausgeweitet? NeinJa, in (wie/wohin/wie schnell)

Sind die Beschwerden ganzjährig? JaNein, sie sind saisonal stärker ausgeprägt im FrühjahrSommerHerbstWinter

Kratzt, leckt, beißt oder reibt sich Ihr Tier? NeinJa An welchen Körperstellen (z.B. an Lefzen, Ohren, Pfoten, Bauch etc.)?

Wie oft? ständigoftmanchmalselten

Zu bestimmten Tageszeiten? NeinJa(z.B. morgens, mittags, abends etc.)

Hat Ihr Tier schon einmal Ohrprobleme/-entzündungen gehabt?NeinJa Wann?

Umgebung des Tieres

Haben Sie noch andere Tiere?NeinJa, und zwar

Haben andere Tiere/Menschen im selben Haushalt ebenfalls Hautprobleme? NeinJa, folgende

Sind verwandte Tiere Ihres Tieres ebenfalls betroffen? NeinWeiß nichtJa, folgendermaßen

Aufenthaltsdauer Ihres Tieres:% im Haus % im Freien

Wird Ihr Tier regelmäßig/manchmal gebadet?NeinJa Wie oft? Womit?

Gab es vor Auftreten der Symptome eine Veränderung im Umfeld Ihres Tieres?NeinJa, folgende

Bei Katzen

Wurden bei Ihrer Katze je folgende Virustests durchgeführt? FeLVFIVFIPkeine

Mit welchem/n Ergebnis/sen?

Fütterung

Trockenfutter, Name:

Dosenfutter, Name:

FrischfleischTischreste

Anderes:

Futterzusätze, Name:

Wurde jemals eine Ausschlussdiät durchgeführt? NeinJa

Mit welchem Futter?

Wie lange?

Erfolg?

Behandlungsmaßnahmen

Ist Ihr Tier bereits medikamenteil (Injektion, Tabletten, Shampoo, Salben) behandelt worden? NeinJa folgendermaßen

Medikament:

Dosis:

Dauer:

Erfolg:

Medikament:

Dosis:

Dauer:

Erfolg:

Medikament:

Dosis:

Dauer:

Erfolg:

Prophylaxe

Wird Ihr Tier regelmäßig geimpft?NeinJa, zuletzt am

Wird Ihr Tier regelmäßig entwurmt?NeinJa, zuletzt am zu (Name des Präparates)

Wird Ihr Tier regelmäßig gegen Flöhe behandelt?NeinJa, zuletzt am zu (Name des Präparates)

Allgemeinzustand

Hat sich der Appetit Ihres Tieres in letzter Zeit verändert?NeinJa, gesteigertJa, vermindert

Hat sich das Gewicht Ihres Tieres in letzter Zeit verändert? NeinJa und zwar

Zeigt Ihr Tier häufiger eines oder mehrere der folgenden Symptome: HustenNiesen
tränende AugenErbrechenDurchfall/weicher Kotvermehrtes Trinkenvermehrter Urinabsatz

Leidet Ihr Tier an anderen Krankheiten? NeinJa und zwar

Bei nicht kastrierten Hündinnen:

Wird Ihre Hündin regelmäßig läufig? NeinJa, letzte Läufigkeit:

Gibt es noch etwas was Ihnen wichtig erscheint im Zusammenhang mit der Erkrankung?