Patientenbesitzer

Name

Anschrift

Tier

Name

Tierart

Geboren am

Geschlecht weiblichmännlichkastriert

Narkose Information:

Um dos Narkoserisiko so niedrig wie möglich zu halten sind einige Informationen wichtig:

Ist Ihr Tier zum Zeitpunkt der Narkose nüchtern? neinja

Gibt es Vorerkrankungen /chronische Erkrankungen bei Ihrem Tier? neinja welche?

Nimmt Ihr Tier zur Zeit bzw. regelmäßig Medikamente ein? neinja welche? wie lange schon? wann zuletzt?

Hatte Ihr Tier schon einmal eine Narkose? neinja wann? Gab es Probleme? neinja welche?

Sind Allergien / Unverträglichkeiten bei Ihrem Tier bekannt? neinja, und zwar

Gab es die letzten Tage besondere Auffälligkeiten bei Ihrem Tier? neinja welche?

Zusatzleistungen

Sehr verehrte/r Kunde/in,
es besteht die Möglichkeit, im Vorfeld der OP/Narkose, eine Blutuntersuchung zur Erkennung von Organerkrankungen durchführen zu lassen. Diese Untersuchung hilft, das Narkoserisiko exakter abzuschätzen und damit zu verringern.

ja Ich bin mit einer Blutuntersuchung einverstanden.

Unter Ausnutzung der anstehenden Narkose können wir Ihnen folgende Zusatzleistungen anbieten:

(Anfallende Kosten können auf Wunsch im Vorfeld genannt werden.)

Krallen kürzenAnaldrüsen entleeren und ggf. spülenOhren säubern/spülenZahnsteinentfernungKennzeichnung mit MikrochipTätowierung der OhrenOrthopädische Röntgenaufnahmen(z.B. HD, ED)

Anderes

Unterschrift des Besitzers/des verantwortlichen Überbringers

Ort, Datum